Locatie Lelystad
zaaknummer / rekestnummer: 183402 / HA RK 11-32
Beschikking van 2 september 2011 in de zaak van
[verzoeker],
wonende te [woonplaats],
verzoeker,
advocaat mr. Y.B. Boendermaker te Almere,
tegen
 [het ziekenhuis],
gevestigd te [vestigingsplaats],
2.	de onderlinge waarborgmaatschappij
MEDIRISK B.A.,
gevestigd te Utrecht,
verweersters,
advocaat mr. E.J.C. de Jong te Utrecht.
Partijen zullen hierna worden aangeduid als [VERZOEKER] en [ZIEKENHUIS] c.s.
1.	De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het op 22 maart 2011 binnengekomen verzoekschrift met 18 producties
- het verweerschrift niet één productie
- de mondelinge behandeling op 2 augustus 2011, waarvan proces-verbaal is opgemaakt.
2.	De feiten
2.1.	In 2008 k [VERZOEKER] bij zijn huisarts geweest in verband met een bobbel op de
rugzijde van zijn linkerpols. De huisarts heeft [VERZOEKER] vervolgens doorverwezen naar het [ZIEKENHUIS].
2.2.	Op 14 april 2008 is [VERZOEKER] geopereerd door de aan liet [ZIEKENHUIS] verbonden
orthopaedisch chirurg [arts] (hierna [arts]). De indicatie tot het verrichten van deze operatie was de zwelling van de linkerpols, welke zwelling als ganglion is gediagnosticeerd.
In het operatieverslag staat:

"Patiënt krijgt algemene narcose. Joderen en afdekken. Bloedleegte. Dwarse incisie over de zwelling. Scherp klieven huid, subcutis daarna wordt in de lengterichting de zwelling vrijgemaakt. De extensoren worden weggehouden. Dwarse incisie over de zwelling. Daar wordt een vlak ganglion stomp geëxcideerd. Deze komt uit waarschijnlijk aan het distale deel van het lunatum tegen de andere carpalia aan. Aldaar is een osteofytaire reactie. Deze worden met het osteocnn aangevlakt. Achterlaten beenwas. Daarna spoelen. Sluiten in lagen. Postoperatief: kurkspalk."
	2.3.	Op 29 april 2008 is [VERZOEKER] voor controle naar het [ZIEKENHUIS] gegaan.
	2.4.	Op een latere datum is [VERZOEKER] met klachten teruggeweest in het [ZIEKENHUIS].
In verband met afwezigheid van [arts] is [VERZOEKER] toen gezien door [ARTS II] (hierna [ARTS II]), ook als orthopaedisch chirurg verbonden aan het [ZIEKENHUIS].
	2.5.	Bij brief van 16 juni 2008, gericht aan prof. dr. Ritt, als plastisch chirurg verbonden
aan het VU Medisch Centrum, heeft [ARTS II] over [VERZOEKER] het volgende geschreven:
"Gaarne uw oordeel en eventuele behandeling van bovengenoemde patiënt.
Ik zag hem voor het eerst 2 maanden postoperatief op 28-5-2008 met veel pijn en een forse zwelling van de pols. Er was geen palmair flexie mogelijk. Een collega van mij had op 14-4-2008 een ganglion aan de dorsale zijde verwijderd met een osteofyt die met een osteotoom was afgevlakt.
Bij een controlefoto van de pols blijkt er sprake te zijn van een verwijding tussen scaphoïd en lunatum. Dit ziet er geheel anders uit dan de polsfoto die preoperatief is gemaakt. Er is dus bij het verwijderen van de zogenaamde osteofyt I igarnentair letsel ontstaan met carpale instabiliteit."
	2.6.	Op I september 2008 is [VERZOEKER] in het VU Medisch Centrum opnieuw aan zijn pols
geopereerd. [VERZOEKER] is ook daarna klachten aan de pols blijven houden.
	2.7.	Bij brief van 21 november 2008 heeft (de voormalige raadsvrouwe van) [VERZOEKER]
[ZIEKENHUIS] aansprakelijk gesteld voor de door hem geleden en nog te lijden schade. In de brief staat onder meer:
"Mijn cliënt heeft zich met klachten van zijn pols gewend tot de orthopedisch chirurg de heer [arts]. Op t4-4-2(108 is hij in verhand daarmee door de heer [arts] geopereerd. Een knobbel in de pols en een vergroeid stuk hot zou verwijderd worden.
Na de operatie bleef mijn cliënt veel pijn houden. Mijn cliënt werd steeds met pijnstillers naar huis gestuurd. Uiteindelijk heeft uw medewerker dr. [ARTS II] in juli 2008 de pols nader onderzocht, geconcludeerd dat ten onrechte botverwijdering had plaatsgevonden en dat een hersteloperatie uitgevoerd diende te worden.
Cliënt is hiervoor verwezen naar het VU-ziekenhuis. Daar heeft men geconstateerd dat er inderdaad sprake is van iatrogene schade. Een reparatieve ingreep heeft op 1-9-2008 plaatsgevonden.
Ten gevolge van de verkeerde behandeling door de heer [arts] heeft mijn cliënt fysiek. emotioneel en financieel schade geleden. Hiervoor acht cliënt de heer [arts] en het [ZIEKENHUIS] aansprakelijk."
	2.8.	Bij brief van 14 mei 2009 van MediRisk (de aansprakelijkheidsverzekeraar van
[ZIEKENHUIS]) is de aansprakelijkheid afgewezen:
"In uw aansprakelijkstelling geeft u aan dat de botverwijdering ten onrechte is verricht. U bent van mening dat het voortduren van de pijnklachten van uw cliënt na de operatie van 34 april 2008 • aan onzorgvuldig handelen van onze verzekerde te wijten is. De latere operatie in het VUMC, in september 2008, ziet u als een herstelbehandeling die noodzakelijk was als gevolg van onzorgvuldig handelen van onze verzekerde.
Tussentijds, in juli 2008. is uw cliënt in het [ZIEKENHUIS] gezien door een andere orthopedisch chirurg, die bij rdragendiagnostiek een carpale instabiliteit vaststelde. Daarvoor werd uw cliënt doorverwezen naar het VUNIC. Onze medisch adviseur maakt uit het medisch dossier op dat de oorsprong van deze carpale instabiliteit gelegen is in een scapholunaire dissociatie. Achteraf de rbntgenfoto's beziende, ziet onze medisch adviseur op de foto's vanaf maart 2008 een zekere afstand tussen het os lunatum en het scaphoïd. die volgens onze medisch adviseur duidt op een carpale instabiliteit. Het risintgenverslag van 26 maart 2008 luidt: "geen aanwijzingen voor ossaie pathologie". Op latere foto's is ie zien dat de scapholunaire dissociatie langzamerhand toeneemt in het rdntgenverslag van 5 juni 2008 wordt wel de verdenking uitgesproken voor een scapholunaire dissociatie.
Achteraf kan volgens onze medisch adviseur worden vastgesteld dat het ganglion dat is verwijderd, secundair is geweest aan de bij uw cliënt reeds vdrir de operatie van 14 april 2008 bestaande carpale instabiliteit, waarbij met name de dissociatie tussen het os lunatum en het scaphoïd in de loop van een aantal maanden duidelijk is toegenomen. Deze carpale instabiliteit is dus niet het gevolg van een fout van onze verzekerde. In de loop van enkele maanden is de instabiliteit tussen het scaphoïd en lunatum postoperatief duidelijk geworden, hebben de klachten van de reeds preëxistente carpale instabiliteit zich verder geopenbaard en zijn de klachten toegenomen.
Vervolgens is het de vraag of het onze verzekerde kan worden verweten dat de (beginnende) scapholunaire dissociatie door onze verzekerde niet voorafgaand aan de operatie van 14 april 2008 is opgemerkt. Het in een zo vroeg stadium een dergelijke afwijking diagnosticeren is lastig en het is volgens onze medisch adviseur dan ook niet verwijtbaar dat deze diagnose niet in eerste instantie is gesteld. Of een verwijt kan worden gemaakt terzake van het feit dat in de daaropvolgende periode deze afwijking niet is vastgesteld, en op welk moment dat dan had moeten gebeuren. is de vraag.
Tenslotte is nog de vraag in hoeverre een en ander voor uw cliënt tot (extra) schade heeft geleid. („,)
Een mogelijkheid om in deze zaak tot een oplossing te geraken, is om het al dan niet onzorgvuldig handelen van onze verzekerde in overleg met u voor te leggen aan een onafhankelijke deskundige,"
	7.9.	Op 10 december 2009 hebben partijen, op gezamenlijk verzoek, orthopedisch
chirurg drs. [DESKUNDIGE] (hierna [DESKUNDIGE]) van [ziekenhuis deskundige] verzocht om zijn medisch oordeel te geven over de situatie van [VERZOEKER].
	2.10.	[DESKUNDIGE] heeft op 2 april 2010 zijn definitieve rapport uitgebracht. In paragraaf
XII (Beschouwing en conclusie, p. l8 e.v.) heeft [DESKUNDIGE] onder meer het volgende geschreven:
"Betrokkene werd gezien met een zelling welke dorsaal op de dominante linker hand werd vastgesteld. Er werd gedacht aan een ganglion van de pols (vochtblaas uitstulping) met mogelijk een osteoryt (botverhevenheid). De term Carpal Boss (hotverhevenheid aan de basis van het ren 3' middenhandsbeentje) is,gebruikt, maar deze terminologie is niet consistent in de stukken, zodat de ,,werkdiagnose ,.vaarschijni ijk toch een `ganglion al dan niet met osteofyt het meest aannemelijk werd geacht. Collega [arts] bevestigd in zijn schrijven van 24-02-21)1(1 dat het niet ging am een klassiek Carpal Boss. maar om een ostefytaire reactie welke naar zijn beschrijving waiirschijniijk disbol van het os Lunattlin was gesitueerd.

Er is een discrepantie in de chronologie. Operatie vond plaats op 14-04-2008. Betrokkene geeft aan dat er al binnen 2 weken na de ingreep een acute klachtentoename is geweest en dat al 2 weken postop een diagnose is gesteld welke spoedverwijzing naar de plastisch chirurg nodig maakte. Op de plastisch chirurg moest hij volgens eigen zeggen vele weken wachten alvorens hij daar voor de eerste keer terecht kon. Schriftelijke documentatie toont echter aan dat pas 28-05-2008, dus pas na 6 weken een probleem is vastgesteld. Ook blijkt uit de radiologische documentatie dat verdere radiologische evaluatie op 02-6-2008 en 05-6-2008 heeft plaatsgevonden. Vervolgens is hij op 08-6-2008 door de plastisch chirurg gezien, welke toen ook foto's heeft gemaakt (...)
De vraag van deze expertise spitst zich feitelijk toe op de vraag of er sprake is van een niet te voorziene complicatie of dat er sprake van onzorgvuldige medische behandeling welke tot de huidige toestand heeft geleid.(...)
Complicaties zijn gevolgen van (medische) behandelingen of het nalaten van behandelingen welke, al dan niet vermijdbaar. kunnen optreden en een  (meestal ongunstig) effect op het beloop hebben.
(...) Aangetoond is dat complicaties na het verwijderen van een ganglion (vochtblaas uitstulping) zijn veel voorkomend. (...) Het ontstaan van een instabiliteit in handwortel zoals het verlies van de verbondenheid tussen handwortelbotjes (zoals de Scapho-Lunaire dissociatie) is een verhoudingsgewijs zeer zeldzame maar niet onbekende complicatie. (...) De anamnese (aannemende dat hierin de tijdas qua klachten wel correct is) geeft ook een pijn aan welke direct postoperatief is ontstaan en ook is blijven bestaan. Er is geen duidelijk "pijnvrij interval". Dat maakt het niet zeker, maar wel erg aannemelijk, dat de instabiliteit al vanaf de operatie, dan wel zeer korte tijd daarna heeft bestaan.
(...) Een ganglion op de handrug gaat in vrijwel alle gevallen uit van het Scapho-Lunaire-Interossale-Ligament (SLIL = een gewrichtsband welke het scaphoichbotje en het lunatum botje op hun plaats houden), (...) De literatuur over de kans op het ontstaan van instabiliteit indien het Scapho-lunaire ligament wordt doorgesneden is controversieel. (...)
De moderne visie, welke zich baseert op aanzienlijk recenter en uitgebreider onderzoek, toont juist aan dat de dorsale hand (SLIL) de primaire stabilisator is. Er is hierbij (naar mijn visie betrouwbaar en eenduidig) aangetoond dat bij geïsoleerde (iatrogene) klieving van het SLIL belangrijke instabiliteit ontstaat in de vorm Scapho-Lunaire Rotatoire dissociatie. Dit is hetzelfde beeld al hij betrokkene wordt gevonden. Er mag in redelijkheid dan ook worden aangenomen dat het SLIL hij de operatie in belangrijke mate is beschadigd. Collega Ritt schrijft in zijn OK verslag dat het SL ligament volledig is gedestrueerd. Het is onwaarschijnlijk dat dit ligament al voorafgaand aan de operatie een aanzienlijke beschadiging had, omdat de preuperatieve foto dit immers niet aantoonde. (...) Indien er echter een volledige destructie bestond, had dit met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid toch op zijn minst enige afwijking hebben moeten laten zien. Dat was niet het ueval.
Op zich is ecn klinische bevinding van botverhevenhcid / osteofyt of een Carpall Boss voldoende om de diagnose te mogen stellen. liet enige probleem is dat dit dan niet voor anderen traceerbaar en controleerbaar is vastgelegd. Dit Lijkt in mijn opinie niet een reden om een patiënt aan een voor de diagnose en behandeling onnodige swarenhelasting bloot te stellen. Ook in dat kader lijkt mij welovcrwógen en zorgvuldig gehandeld,
Er is pas een kleine 2 maanden na de ingreep een duidelijke insufficiënte van de SL ligament vastgesteld_ Er zijn geen ligo's of ander onderzoek welke aannemelijk maakt dat de insufficiënte nog niet zeer kort postoperatief ,aanwezig was. Dergelijke foto's worden gehruikelijkerwijs ook niet na dergelijke ingrepen gemaakt. Ook dat iikt mij geen situatie waarbij v:in onzorgvuldig handelen gesproken zou kunnen worden.
Er zijn geen Foto's beschikbaar van vlak na de reconstructie in het VU. De latere follow-up foto's tonen echter wel een ingezakte handwortel (SLAC wrist; Scapho- Lunaire- Advanced- Collaps). Het is aannemelijk dat deze progressief invaliderend zal zijn en wellicht in de (nabije) toekomst zal leiden tot bijvoorbeeld een polsprothese, een polsarthrodese, een proximale rij carpectomie of mogelijk een andere ingreep.
In onderhavige casus is niet uit te sluiten dat er reeds een pre-existente aandoening was van het Scapho- Lunaire bandeomplex. Er was immers een ganglion. hetgeen een teken is van een pre-operatief suboptimale kwaliteit van het SL ligament. Dit heeft voorheen niet geleid tot gedocumenteerde instabiliteit. Ondanks een te verwachten "goed zicht' bij de operatie door algehele anesthesie, een initiële gips immobilisatie ter bescherming van het OK- gebied en het anamnetisch ontbreken van een nieuw (klein) traumatisch moment treedt er wel een belangrijke SL dissociatie op. Dit heeft vervolgens, al dan niet met enige latentie. geleid tot een forse instabiliteit. Korte tijd later wordt een gedestrueerd SL1L operatief door de plastisch chirurg bevestigd.
Het kan enerzijds zo zijn dat er zeer sparend geopereerd is, zodat dit ligament niet te zien was en dus ook niet gezien is. In dat geval zou het heel goed mogelijk zijn dat "blind" en onbedoeld het SLIL aanzienlijk is beschadigd. Dit doordat dan ofwel met het osteotoom de aanhechtingsplaats van het SLIL is ondermijnd, ofwel dat het ligament zelf accidenteel is doorgenomen,
Onder bloedleegte en narcose zou redelijkerwijs voldoende zicht mogelijk geweest moeten kunnen zijn. Het is ook aannemelijk dat dit het geval is geweest. Het operatieverslag vermeldt immers dat er beenwas is achtergelaten. Voor het aanbrengen van beenwas is een toegang nodig die een voldoende grote toegang en dus ook voldoende zicht vereist.
Indien, zoals in redelijkheid mag worden aangenomen, met een ruimere dissectie (en resectie) is geopereerd zou het SLIL gezien moeten kunnen zijn. Indien vervolgens een osteofyt wordt verwijderd welke gebruik van hotwas indiceert, kan er van worden uitgegaan dat deze osteofyt toch een behoorlijk brede basis heeft gehad. Hierdoor is het aannemelijk dat daarbij de aanhechting van -, of de continuïteit van het stabiliserende bandcornplex dermate beschadigd raakt dat een instabiliteit ontstaat. in mijn visie is het wel gebruikelijk om na het verwijderen van een klaarblijkelijk grote osteofyt ter plaatse van de vcrankeringsplaats van belangrijke stabiliserende banden, vervolgens het behoud van stabiliteit te testen. Door de applicatie van beenwas (vrijwel zeker aangebracht om de kans op nabloeding ie beperken) is gelijk ook de kans op het eventueel door verlittekening spontaan fixeren van het eventueel losgemaakte stabiliserende bandcornplex belangrijk verminderd. De kans op het ontstaan van (directe, late en/of blijvende) instabiliteit is daarmee toegenomen.
Uit het operatieverslag blijkt niet welk deel en in welke mate van de gediagnosticeerde osteofyt is verwijderd zodat hierover geen uitsluitsel is. Het operatieverslag geeft eveneens geen vermelding of het SL1L is gezien, noch dat dit al gedestrueerd was en er al een dissociatie of instabiliteit aanwezig was. Hoewel het mijn inziens  ook niet als onzorgvuldig gezien moet worden dat er geen expliciete vermelding van de toestand van het SUL in het OK-verslag staat, is het wel te verwachten dat een notitie gemaakt zou zijn indien op dat moment werd vastgesteld dat er al een duidelijke beschadiging met grove instabiliteit was. Dit zeker indien er een "grote" osteofyt was, zodat aangenomen mag worden dat dit toen niet het geval was.
Op basis van de beschikbare gegevens is het daarom niet onredelijk te veronderstellen dat voorafgaand aan de operatie het SLIL intact was en -ongeacht de gevolgde procedure bij de operatie- korte tijd na de operatie het SLIL kapot was. Er zijn dus redenen out aan te nemen dat gedurende de operatie het SUL (belangrijk) is beschadigd. In dit licht is zeker niet uit te sluiten dat er sprake is van medisch onzorgvuldig handelen. Harde bewijsvoering ontbreekt. Er is wel sprake van grote waarschijnlijkheid.
Kort gezegd 
De operatie indicatie is onderbouwd en m-lio per a t ie f is zorgvuldig gehandeld. Vast staat ook dat er voorafgaand aan de ingreep geen duidelijke instabiliteit bestond en in de weken na de operatie een forse Scapho-Lunaire Dissociatie is opgetreden. Hoewel er geen absolute duidelijkheid is over de "verwijdering van de "osteofyt" is uiterst aannemelijk dat de operatie heeft geleid tot deze grove instabiliteit. Gezien de goede visualiseerbaarheid hij de operatie had dit gebruikelijker wijs niet op hoeven te treden. In dit licht is zeker niet uit te sluiten dat er Intraoperatief sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen. Harde bewijsvoering ontbreekt. Er is wel sprake van grote waarschijnlijkheid."
2.11.	Bij brief van 14 oktober 2010 heeft MediRisk te kennen gegeven geen
aansprakelijkheid te erkennen. MediRisk heeft onder meer het volgende geschreven:
"-Gelet op de voorliggende rapportages van de heer [DESKUNDIGE] blijft het voor ons de vraag of op basis daarvan kan worden vastgesteld dat onze verzekerde bij de operatie op 14 april 2008 verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld, met als gevolg de beperkingen die de heer [DESKUNDIGE] beschrijft, Ter onderbouwing wijzen wij op het volgende:
a. In de anamnese wordt door de heer [DESKUNDIGE] vermeld dat uw cliënt al "geruime tijd (een paar maanden) last had van een bobbel op rugzijde van de linker pols". Uit het dossier maakt onze medisch adviseur echter op dat uw cliënt al een ruim een jaar last had. (... )
h. In onze brief van 14 mei 2009 hebben wij het volgende opgemerkt:
(...)
Onze medisch adviseur is dus van mening dat het ganglion dat is verwijderd, secundair was aan de carpale instabiliteit. De carpale instabiliteit bestond dus al vódr de operatie van 14 april 2008.
c.	In de samenvatting op pagina 18 van zijn rapport geeft de heer [DESKUNDIGE] zelf de mogelijkheid aan dat de pols mogelijk opnieuw is ingezakt.
d.	Op pagina 20. 2e alinea. geeft de heer [DESKUNDIGE] aan dat er zijns inziens van slecht zicht geen sprake kan zijn geweest. Op pagina 21, 2 e alinea gaat de heer [DESKUNDIGE] verder in op het punt van het 'ziek'. De heer [DESKUNDIGE] maakt vervolgens de aanname ("in redelijkheid-2) dat met een ruimere dissectie (en resectie) is geopereerd, en stelt vervolgens dat het SLIL gezien zou moeten zijn.
Verderop op pagina 21 geeft de heer [DESKUNDIGE] dan aan, dat uit het operatieverslag niet blijkt welk deel en in welke mate van de gediagnosticeerde osteofyt is verwijderd en dat in het operatieverslag niet staat dat het SLIL is gezien, noch dat dit al gedestrueerd was en er al dissectie of instabiliteit aanwezig was. Daarna geeft de heer [DESKUNDIGE] aan dat dit niet expliciet vermelden van de toestand van het SLIL niet als onzorgvuldig gezien moet worden. Hij zwakt dit vervolgens af met de redenering dat het wel te verwachten was dat een notitie zou zijn gemaakt indien op dat moment werd vastgesteld dat er al een duidelijke beschadiging met grove instabiliteit was. Omdat dit niet is genoteerd. neemt de heer [DESKUNDIGE] maar aan, dat er geen instabiliteit was.
Deze redenering is onzes inziens dan ook niet houdbaar.
Naar aanleiding van deze passage in het rapport van de heer [DESKUNDIGE] hebben wij de betrokken orthopedishc chirurg, de heer [arts]. gevraagd om aan te geven of er sprake is geweest van goed licht, en zo ja. of hij heeft gezien of kunnen zien dat liet SLIL al gedestilleerd was en er al een dissectie of instabiliteit aanwezig was. Een kopie van de verklaring d.d. 29 september 2010 die wij van de heer [arts] ontvingen, treft u hierbij aan. Zoals u in deze verklaring kunt lezen. heeft de heer [DESKUNDIGE] het SLIL peroperatief niet apart geëxploreerd c.q. in beeld gebracht en is dit ook niet gebruikelijk. Tevens is peroperatief testen van de stabiliteit niet gebruikelijk. De heer [deskundige] geeft nok .1;111 in welke nare de gediagnosticeerde ,steofyt verwijderd is.
Onze medisch adviseur acht het op basis hiervan niet verwijtbaar dat de carpale instabiliteit niet tijdens de operatie is onderkend.
e.	Op pagina 22. 3e alinea kan de heer [DESKUNDIGE] slechts concluderen, op basis van zijn aannames. die voor ons allerminst vast staan, dat het zeker niet uit te sluiten is dat er intraoperatief sprake is geweest van onzorgvuldig handelen. maar dat harde bewijsvoering daarvoor ontbreekt. Dit is onvoldoend basis om aansprakelijkheid vast te stellen.
f.	Onzes inziens kan er rechtens vanuit worden gegaan dat het operatieverslag aan de eisen die daaraan gesteld mogen worden voldoet. Op uw cliënt rust de bewijslast ten aanzien van de gestelde fout. (...)
Onze conclusie luidt dat de rapportage van de heer [DESKUNDIGE] geen aanleiding is om aansprakelijkheid van onze verzekerde te erkennen."
2.12.	In de brief van 29 september 2010, waarnaar MediRisk in haar schrijven van 14
oktober 2010 heeft verwezen, heeft [arts] over het verloop van de procedure het volgende verklaard:
"Peroperatief werd op 14-4-2010 bij de heer &men gewerkt met behulp van algemene narcose en bloedleegte. Er werd gewerkt via een kleine incisie dwars op de zwelling. Er was sprake van goed zicht. Nadat het ganglion geëxcideerd was, was er sprake van een kleine osteofytaire reactie waarschijnlijk uitgaande van het distale deel van het luimt= of mogelijk het capitatum. Er werd met de pink een kleine onregelmatigheid gevoeld in het
weefsel gelegen onder het ganglion. Deze kleine osteofytaire reactie werd stompvrij gemaakt en met het kleinste ostcoom 3 mm afgevlakt. Daarna werd met de hoekpunt van dit osteotoom wat been was achtergelaten ter hematose mede vanwege het feit dat hier sprake was van dagbehandeling en geen redon werd achtergelaten. Het is tevens ongebruikelijk om peroperatief de stabiliteit of instabiliteit te testen daar dit eigenlijk alleen goed zichtbaar is op een serie ffintgenfoto's of mei een speciale beeldversterker voor de hand. Het ligament tussen liet seaphoïd en het lunatum (SUL) en het ligament tussen het lunatum capitaturn is vele malen groter dan de osteofytaire reactie waarover gesproken is. Deze ligamenten zijn niet apart geëxploreerd cal_ in beeld gebracht."
2.13.	Tussen partijen heeft daarna nog enige briefwisseling plaatsgevonden, waarbij
ieder der partijen op zijn eigen standpunt is blijven staan.
3.	liet geschil
3.1.	[VERZOEKER]heeft de rechtbank verzocht, zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
1.	voor recht te verklaren dat Stichting [ZIEKENHUIS] aansprakelijk is voor de
schade die verzoeker heeft geleden en nog zal lijden;
11.	te gelasten dat [VERZOEKER] en Medirisk B.A. nader in overleg treden over de
buitengerechtelijke afwikkeling van deze kwestie;
III.	Stichting [ZIEKENHUIS] en Medirisk B.A. te veroordelen, des dat als de één betaalt de ander zal zijn bevrijd, tot betaling van de buitengerechtelijke kosten aan Bunielt, binnen veertien dagen na de beschikking;
IV.	vast te stellen dat de buitengerechtelijke kosten op het moment van indienen van het verzoekschrift EUR 8.406,76 bedragen, te vermeerderen inet de kosten voor de behandeling van dit geding en te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf zeven dagen na de beschikking.

3.2.	[ZIEKENHUIS] c.s. voert verweer.
3.3.	Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover van belang, nader worden
ingegaan.
4.	De beoordeling
4.1.	Tussen partijen is in geschil of op 14 april 2008 bij de operatie aan de pols van
[VERZOEKER] door [arts] een medische kunstfout is gemaakt, waarvoor [ZIEKENHUIS] c.s. aansprakelijk is. Ter gelegenheid van de mondelinge behandeling op 2 augustus 2011 heeft [VERZOEKER] desgevraagd te kennen gegeven dat zijn verzoek uitdrukkelijk ziet op het vaststellen van de aansprakelijkheid van [ZIEKENHUIS] c.s. en niet uitsluitend op de vaststelling of sprake is geweest van een medische kunstfout, een tekortkoming.
4.2.	Voor aansprakelijkheid van [ZIEKENHUIS] c.s. voor de nadelige gevolgen van de
medische behandeling op 14 april 2008 is nodig dat Buntett stelt en zo nodig bewijst dat er sprake is van a) een tekortkoming, b) schade en c) een causaal verband tussen de tekortkoming en het ontstaan van de schade.
Tekortkoming
4.3.	Met betrekking tot de vraag of [arts] tekort is geschoten, moet beoordeeld
worden of [arts] gehandeld heeft met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend orthopedisch chirurg in vergelijkbare omstandigheden mag warden verwacht.
4.4.	[VERZOEKER] heeft zijn stelling dat [arts] tekort is geschoten gebaseerd op het
rapport van [DESKUNDIGE]. Op de vraag welk concreet verwijt [VERZOEKER] [arts] maakt, heeft [VERZOEKER] ter zitting verwezen naar de conclusie/samenvatting die [DESKUNDIGE] in zijn rapport op pagina 22 heeft gegeven onder het kopje 'kort gezegd' (zie hiervoor aan het slot van r.o. 2.10).
4.5.	Partijen verschillen niet van mening over de deskundigheid van [DESKUNDIGE] of over
de medische conclusies die hij in zijn rapport heeft getrokken. Ook volgens [ZIEKENHUIS] c.s. is het rapport van [DESKUNDIGE] op zich zorgvuldig tot stand gekomen. Partijen twisten wel over de vraag welke juridische consequenties aan het rapport van [DESKUNDIGE] kunnen worden verbonden.
4.6.	[DESKUNDIGE] is uitgegaan van de situatie zoals hij in zijn rapport heeft beschreven op
pagina 21:
"Indien, zoals in redelijkheid mag worden aangenomen, met een ruimere dissectie (en resectie) is geopereerd zou het SUL vciien moeten kunnen zijn. Indien vervolgens een osteoryt wordt verwijderd welke gebruik van hotwas indiceert, kan er van worden uitgegaan dat deze osteoryt toch een behoorlijk brede basis heeft gehad. Hierdoor is het aannemelijk dat daarbij de aanhechting van -, orde continuïteit van hei stabiliserende handcomplex dermate beschadigd raakt dat een instabiliteit ontstaat.''.

Daarbij heeft hij aangenomen dat met een ruime(re) dissectie is geopereerd en dat daarbij het SUL gezien zou moeten kunnen zijn. Omdat [arts] beenwas heeft gebruikt na het verwijderen van het osteofyt, neemt [DESKUNDIGE] aan dat het om een osteofyt met een behoorlijk brede basis ging. Volgens [DESKUNDIGE] is het, na het verwijderen van een klaarblijkelijk grote osteofyt ter plaatse van de verankeringsplaats van belangrijke stabiliserende banden, gebruikelijk om het behoud van stabiliteit te testen. Door de applicatie van beenwas is de kans op het eventueel door verlittekening spontaan fixeren van het eventueel losgemaakte stabiliserende bandcornplex belangrijk verminderd. De kans op het ontstaan van (directe, late en/of blijvende) instabiliteit is daarmee toegenomen. Uiteindelijk concludeert [DESKUNDIGE] dat het, op basis van de beschikbare gegevens niet onredelijk is te veronderstellen dat voorafgaand aan de operatie het SLIL intact was en — ongeacht de gevolgde procedure bij de operatie- korte tijd na de operatie het SLIL kapot was. [DESKUNDIGE] vervolgt met de conclusie dat er dus redenen zijn om aan te nemen dat gedurende de operatie het SLIL (belangrijk) is beschadigd. In dat licht is het, volgens [DESKUNDIGE], zeker niet uit te sluiten dat er sprake is van medisch onzorgvuldig handelen. [DESKUNDIGE] concludeert daarbij zelf al dat harde bewijsvoering ontbreekt, maar dat er wel sprake is van grote waarschijnlijkheid.
	4.7.	[DESKUNDIGE] baseert zijn conclusie op verschillende aannames en onzekerheden,
zoals hierboven cursief aangegeven, waarvan [ZIEKENHUIS] c.s. heeft betwist dat deze juist zijn. Immers, [ZIEKENHUIS] c.s. heeft onder andere gesteld dat de wijze waarop [arts] de operatie heeft uitgevoerd overeenkomt met de situatie die [DESKUNDIGE] in zijn rapport op pagina 21 heeft omschreven
"Het kan enerzijds zo zijn dat er zeer sparend geopereerd is. zodat dit ligament niet te zien was en dus ook niet gezien is. In dat geval zou het heet goed mogelijk zijn dat "blind" en onbedoeld het SLIL aanzienlijk is beschadigd. Dit doordat dan ofwel met het osteotoorn de aan hechtingsplaats van het SL1L is ondermijnd, ofwel dat het ligament zelf accidenteel is doorgenomen.—
en niet met de situatie waarvan [DESKUNDIGE] is uitgegaan. [arts] heeft, zowel in zijn schriftelijke verklaring van 29 september 2010 als ter zitting, verklaard dat hij middels een kleine incisie heeft geopereerd en dat hij géén zicht had op het onderliggende ligament. Er was, aldus [arts], sprake van een kleine osteofytaire reactie die met het kleinste osteoom 3 millimeter is afgevlakt. In de visie van [arts] was er dus geen sprake van een osteofyt met een brede basis. [VERZOEKER] heeft deze stellingen niet weersproken en [DESKUNDIGE] heeft deze situatie blijkens zijn rapport niet onmogelijk geacht. Braakrnan heeft voorts in zijn rapport geschreven dat het ontstaan van instabiliteit in de handwortel een weliswaar verhoudingsgewijs zeldzame, maar niet onbekende complicatie is. Zelfs als de uiteindelijke instabiliteit van de pols vanwege de operatie is ontstaan, is daarmee derhalve nog niet gegeven dat dit ten gevolge van een fout is gebeurd.
	4.8.	De rechtbank is, op basis van het voorgaande, van oordeel dat de bevindingen en
conclusies van [DESKUNDIGE] niet de conclusie rechtvaardigen dat het handelen van [arts] juridisch gekwalificeerd dient te worden als tekortkoming. Uit al hetgeen [VERZOEKER] naar voren heeft gebracht, kan niet worden afgeleid welke fout [arts] concreet wordt verweten, op welk moment [arts] in zijn visie anders had meten handelen, of hoe [arts] wél had moeten handelen. Dit blijkt ook niet uit het rapport van [DESKUNDIGE].

Derhalve is niet gebleken dat [arts] in strijd heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend orthopedisch chirurg in vergelijkbare omstandigheden mag worden verwacht. Geoordeeld moet worden dat de aansprakelijkheid van [ZIEKENHUIS] c.s. voor eventueel door [VERZOEKER] geleden schade in deze procedure niet is komen vast te staan.
Buitengerechtelijke kosten
4.9.	Nu geoordeeld is dat de aansprakelijkheid van [ZIEKENHUIS] c.s. niet is komen
vast te staan, bestaat ook geen ruimte voor vergoeding van buitengerechtelijke kosten op grond van art. 6:96 BW. De verzoeken van [VERZOEKER] die gericht zijn op de vergoeding en begroting van deze kosten zullen dan ook worden afgewezen.
5.	De beslissing
De rechtbank
5.1.	wijst de verzoeken af.
Deze beschikking is gegeven door mr. G.A.M. Peper en in het openbaar uitgesproken op 2 september 2011.